盡管手術(shù)是肝癌患者首選的治療方法，但因大多數(shù)患者在確診時(shí)就已經(jīng)是中晚期或者合并肝硬化，真正能獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的患者僅有20%-30%。所幸的是，創(chuàng)傷小、療效確切的局部消融和經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞使那些不耐受手術(shù)的肝癌患者亦可獲得根治的機(jī)會(huì)。
局部消融治療
局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。主要包括
• 射頻消融（RFA）
• 微波消融（MWA）、
• 冷凍治療、
• 高功率超聲聚焦消融（HIFU），也稱海扶刀
• 無水乙醇注射治療（PEI）
局部消融通常采用超聲、CT或MRI技術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)，有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。對(duì)于大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，經(jīng)濟(jì)、方便而且微創(chuàng)；但位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，會(huì)考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。
局部消融治療適用于：
• 單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；
• 腫瘤結(jié)節(jié)不超過 3 個(gè)、最大腫瘤直徑≤3cm；
無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能分級(jí)為 Child-Pugh A或 B級(jí)的肝癌患者，可獲得根治性的治療效果。
經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞
經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是目前公認(rèn)的肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。簡(jiǎn)而言之，TACE是利用碘油或藥物洗脫微球栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}和新生血管，達(dá)到使腫瘤缺血缺氧壞死的目的，同時(shí)將化療藥帶到腫瘤局部而起到緩慢釋放、長(zhǎng)期殺傷瘤細(xì)胞的作用。
TACE通常適用于可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的較早期肝癌患者。此外，還可以在術(shù)前應(yīng)用，使部分患者的腫瘤縮小后再切除；也可在術(shù)后使用延長(zhǎng)患者的生存期。
影響 TACE 遠(yuǎn)期療效的主要因素包括：
• 肝硬化程度、肝功能狀態(tài)
• 血清 AFP 水平
• 腫瘤的容積和負(fù)荷量
• 腫瘤包膜是否完整
• 門靜脈有無癌栓
• 腫瘤血供情況
• 腫瘤的病理分型
局部消融 vs TACE？
局部消融和TACE兩種介入治療手段的適應(yīng)癥不盡相同。如果患者的面對(duì)選擇只有一個(gè)，自然沒有必要糾結(jié)用哪種介入治療方法。但如果是面對(duì)二選一的情況，兩者差別就值得一提了。
首先，真正需要選擇的更多是單個(gè)腫瘤直徑≤5cm或腫瘤結(jié)節(jié)≤3個(gè)且最大腫瘤直徑≤3cm的肝癌患者（病灶太大不適合消融）。
對(duì)于這一類患者，消融或許比TACE更具有優(yōu)勢(shì)。
臨床研究顯示射頻消融（RFA）的無瘤生存率略遜于手術(shù)切除；相比無水乙醇注射治療（PEI），RFA 具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。在可以選擇的情況下，物理手段或許可以比化學(xué)手段更加徹底，同理也見于手術(shù)和化療的對(duì)比。
其次，射頻消融的精髓是對(duì)腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷。借助影像學(xué)檢查確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)、界定腫瘤浸潤(rùn)范圍、檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶后制定消融方案。
物理治療手段相比于化學(xué)治療手段最大的優(yōu)勢(shì)就在直接、徹底以及后續(xù)影響小。
采用化療藥物的TACE雖然是介入治療，但也同樣會(huì)面臨化療不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死（消融治療同樣會(huì)有），而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。
最后，兩者的抉擇還牽涉到一個(gè)遠(yuǎn)期的考慮——參加臨床試驗(yàn)。毋庸諱言，可以通過局部治療根治的肝癌病例只是少數(shù)，大部分患者最終還是會(huì)接受晚期的全身系統(tǒng)治療。然而，時(shí)至今日晚期肝癌的系統(tǒng)治療仍不盡如人意。新型療法如免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物，如K藥（帕博利珠單抗）聯(lián)合侖伐替尼和T藥（Atezolizumab）聯(lián)合貝伐珠單抗等方案仍處于臨床試驗(yàn)階段。
盡管這些進(jìn)口藥物的聯(lián)合療法先一步進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，但真正在國(guó)內(nèi)開展臨床應(yīng)用的時(shí)間并不會(huì)比本土藥物的組合更早。目前，參加臨床試驗(yàn)仍是晚期肝癌患者用上這種聯(lián)合療法的主要途徑。
如果肝癌患者有意考慮參加這種聯(lián)合療法的臨床試驗(yàn)、提前用上這種最前沿的治療方案，那采用含化療TACE治療前就需要慎重考慮，因?yàn)榇蠖鄶?shù)臨床試驗(yàn)都會(huì)排除使用過化療的患者。
當(dāng)然，臨床上消融治療和TACE兩者的選擇更多是由介入科醫(yī)生來決定，無需肝癌患者多操心。但抗癌路是一條單行線，每一次選擇都至關(guān)重要。多一些了解、早一些打算，才有可能把握住自己的未來。
