思力華能倍樂(lè)（噻托溴銨噴霧劑） 2.5微克*60撳

本品只能吸入使用。裝有噻托溴銨的藥瓶只能插入Respimat吸入裝置并通過(guò)Respimat吸入裝置吸入使用（參見(jiàn)使用說(shuō)明）。
一個(gè)藥用劑量包含2撳。
成人的推薦劑量是通過(guò)Respimat吸入裝置每天相同時(shí)間吸入一次，每次吸入2撳（參見(jiàn)使用說(shuō)明）。
不應(yīng)超過(guò)推薦劑量使用本品。
特殊人群：
老年患者可以按推薦劑量使用本品。
伴有腎功能不全患者可以按推薦劑量使用。然而，與其他主要經(jīng)腎臟排泄的藥物一樣，對(duì)于中到重度腎功能不全患者（肌酐清除率≤50ml/分鐘），應(yīng)對(duì)噻托溴銨的應(yīng)用予以密切監(jiān)控（參見(jiàn)[注意事項(xiàng)]）。
伴有肝功能不全患者可以按推薦劑量使用噻托溴銨（參見(jiàn)[藥代動(dòng)力學(xué)]）。
COPD通常不發(fā)生于兒童。有關(guān)兒科患者使用本品的安全性與有效性尚無(wú)定論。

1.18歲以下患者不推薦使用本品。
2.窄角型青光眼、前列腺增生、膀胱頸梗阻者及妊娠、哺乳期婦女慎用。
3.本品作為每日一次維持治療的支氣管擴(kuò)張藥，不能用作支氣管痙攣急性發(fā)作的搶救治療藥物使用。
4.中、重度腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min）的患者,使用本品時(shí)應(yīng)監(jiān)控。
5.吸入本品后可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。
6.長(zhǎng)期應(yīng)用本品可引起齲齒。
7.須注意避免將本品弄入眼內(nèi)，否則可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不適、短暫視力模糊、視覺(jué)暈輪或彩色影象并伴有結(jié)膜充血引起的紅眼和角膜水腫的癥狀；如果出現(xiàn)窄角型青光眼的征象，應(yīng)立即停止使用。

1.概述在共有906例患者接受噻托溴銨治療1年的臨床試驗(yàn)中，最經(jīng)常發(fā)生的不良反應(yīng)為口干。大約14％的患者發(fā)生口干?？诟煞磻?yīng)通常較輕微且隨著持續(xù)治療該反應(yīng)會(huì)消失。
2.下表所列的是該種不良反應(yīng)的報(bào)告率，這些資料來(lái)自患者接受噻托溴銨治療1年的臨床試驗(yàn)（根據(jù)WHO器官系統(tǒng)分級(jí)）不良反應(yīng) 頻率 全身過(guò)敏反應(yīng)： 少見(jiàn)（即＞0.1％，＜1％） 胃腸道系統(tǒng)失常：口干 非常常見(jiàn)（即＞10％）便秘 常見(jiàn)（即＞1％，＜10％） 心率和節(jié)律失常：心動(dòng)過(guò)速 少見(jiàn)（即＞0.1％，＜1％）心悸 少見(jiàn)（即＞0.1％，＜1％） 抵抗力系統(tǒng)失常：念珠菌感染 常見(jiàn)（即＞1％，＜10％） 呼吸系統(tǒng)失常：鼻竇炎 常見(jiàn)（即＞1％，＜10％）咽炎 常見(jiàn)（即＞1％，＜10％） 泌尿系統(tǒng)失常：排尿困難 少見(jiàn)（即＞0.1％，＜1％）尿潴留 少見(jiàn)（即＞0.1％，＜1％）所有列為常見(jiàn)的不良事件均指與安慰劑組相比報(bào)導(dǎo)發(fā)生頻率超過(guò)1％至2％。上市后經(jīng)驗(yàn):已收到關(guān)于惡心、聲音嘶啞和頭暈的自發(fā)性不良反應(yīng)報(bào)告。
3.關(guān)于個(gè)別嚴(yán)重和/或經(jīng)常發(fā)生的不良反應(yīng) COPD患者抗膽堿能治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為口干。大部分病例口干癥狀較輕微?？偟膩?lái)說(shuō)，口干發(fā)生在治療后的第3至第5周?？诟砂Y狀通常在患者持續(xù)治療后消失。在906名患者用藥1年的臨床試驗(yàn)中，因口干不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)的有3名患者（占總治療患者數(shù)的0.3％）。在用藥1年的臨床試驗(yàn)中，個(gè)別病例所報(bào)告的嚴(yán)重且持續(xù)的不良反應(yīng)為便秘和尿潴留。尿潴留只見(jiàn)于有易患因素的老年男性（如前列腺肥大）。應(yīng)用噻托溴銨后有個(gè)別病例發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和房顫，通常見(jiàn)于易感病人。和所有吸入治療一樣，噻托溴銨可能引起吸入刺激導(dǎo)致的支氣管痙攣。自發(fā)性不良反應(yīng)報(bào)告的過(guò)敏反應(yīng)包括血管性水腫、皮疹、風(fēng)疹和皮膚瘙癢。
4.不良反應(yīng)的藥理學(xué)分類有許多器官系統(tǒng)和功能是受副交感神經(jīng)系統(tǒng)控制的，因此易受抗膽堿能制劑的影響。全身性抗膽堿能作用可能有關(guān)的不良反應(yīng)包括口干、咽干、心率增加、視力模糊、青光眼、排尿困難、尿潴留和便秘。另外，吸入噻托溴銨患者可能發(fā)生上呼吸道刺激現(xiàn)象?？诟珊捅忝氐陌l(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

1.藥理作用噻托溴銨為長(zhǎng)效的抗膽堿能藥物，它對(duì)五種膽堿受體（M1-M5）具有相似的親和性。 2.通過(guò)和平滑肌上的M3受體結(jié)合產(chǎn)生對(duì)支氣管平滑肌的擴(kuò)張作用。這種作用具有競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性。 3.體內(nèi)、體外研究顯示本品具有劑量依賴性的、可持續(xù)24h的抑制乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮作用。 4.本品對(duì)支氣管的擴(kuò)張作用具有突出的定位選擇性。 5.毒理研究生殖毒性：大鼠吸入劑量達(dá)1.689mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的760倍），對(duì)生育力未見(jiàn)影響。 6.大鼠吸入劑量達(dá)0.078mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的35倍），有流產(chǎn)，活胎數(shù)量和平均胎兒重量減少，胎兒的性成熟延遲的作用；兔吸入劑量達(dá)0.4mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的360倍），增加植入后的丟失。但在大鼠和兔吸入劑量分別為0.009和0.088mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的4和80倍），未見(jiàn)這種作用。 7.遺傳毒性：本品細(xì)菌基因突變?cè)囼?yàn)、V79中國(guó)倉(cāng)鼠肺細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)、人淋巴細(xì)胞體外染色體畸變?cè)囼?yàn)、小鼠微核試驗(yàn)、大鼠肝細(xì)胞程序外DNA合成試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。致癌性：大鼠吸入本品劑量達(dá)0.059mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，相當(dāng)于臨床推薦日劑量的25倍）104周，雌性小鼠吸入本品劑量達(dá)0.145mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，相當(dāng)于臨床推薦日劑量的35倍）83周，雄性小鼠吸入本品劑量達(dá)0.002mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，相當(dāng)于臨床日推薦劑量的0.5倍）101周，未觀察到致癌作用。

噻托溴銨是略溶于水的非手性四價(jià)銨化合物，能夠以溶液形式通過(guò)吸乳器給藥，吸入藥量大大約40％分布于靶器官肺。下面所述的藥代動(dòng)力學(xué)資料許多是用高于推薦治療的高劑量得來(lái)的。
吸收：
給年輕的健康志愿者吸入藥液后，尿液分析顯示約33％大吸入藥量進(jìn)入體循環(huán)。噻托溴銨的口服溶液的絕對(duì)生物利用度只有2～3％。噻托溴銨在吸入5分鐘后達(dá)到最高血藥濃度。由于其四價(jià)銨化合物的特性，食物不影響它的吸收。
分布：該藥與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)72％，分布容積為32L/kg。在穩(wěn)態(tài)時(shí)。COPD患者吸入18微克的干粉后5分鐘測(cè)得的血藥峰濃度為17～19pg/ml，其后以多室模型的方式迅速下降。穩(wěn)態(tài)的血藥谷濃度為3～4pg/ml。肺的局部濃度未知，但從給藥方式可以看出肺的實(shí)際藥物濃度較高。對(duì)大鼠進(jìn)行研究表明，噻托溴銨完全不能通過(guò)血腦屏障。
生物轉(zhuǎn)化：生物轉(zhuǎn)化的程度非常小，年輕健康志愿者靜注藥物后有74％的劑量以原型從腎臟排泄，從而證明了這一點(diǎn)。噻托溴銨是酯，經(jīng)非酶方式分解為醇（N-甲基東莨菪醇）和酸（二噻吩羥基乙酸），二者均不能與毒蕈堿受體結(jié)合。
在體外用人肝微粒體和人肝細(xì)胞進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)表明，一些藥物（小于靜注劑量的20％）經(jīng)依賴于細(xì)胞色素P450的氧化及隨后與谷胱甘肽結(jié)合成為各種Ⅱ相代謝物。體外肝微粒體試驗(yàn)表明，這一酶解通路可被CYP 2D6（和3A4）抑制劑、奎尼丁、酮康唑和孕二烯酮抑制。因此CYP 2D6和3A4包含在代謝通路中，參與了較小部分藥物的消除。噻托溴銨即使在高于治療濃度時(shí)也不抑制肝微粒體中的細(xì)胞色素CYP 1A1、1A2、2B6、2C9、2C19、2D6、2E1或3A。
消除：噻托溴銨的終末消除半衰期在吸入后5和6天之間。年輕健康志愿者靜注后總清除率為880ml/min，個(gè)體之間變異性為22％。靜注給予噻托溴銨后主要以原藥的形式經(jīng)尿液排泄（74％）。
吸入藥液后，20.1％ - 29.4％的藥量經(jīng)尿液排出，其余主要是在腸道內(nèi)未被吸收的藥物，會(huì)隨糞便排出。噻托溴銨的腎臟清除率超過(guò)了肌酐清除率，表明藥物可被分泌進(jìn)入尿液。COPD患者長(zhǎng)期每日一次碾入噻托溴銨后，第7天可達(dá)藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，此后沒(méi)有藥物蓄積。
線性/非線性：靜注和干粉吸入給藥后在治療范圍內(nèi)，噻托溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)證明為線性藥代動(dòng)力學(xué)。
老年患者：正如所有主要經(jīng)腎臟排泄的藥物一樣，老年患者噻托溴銨的腎清除率下降（年齡小于58歲的COPD患者，清除率為326ml/min；年齡大于70歲的COPD患者，清除率為163ml/min）。這可能與腎功能下降有關(guān)。噻托溴銨吸入后經(jīng)尿液的排泄由14％（年輕健康志愿者）下降至約7％（COPD患者），然而，與患者個(gè)體之間和個(gè)體內(nèi)變異性（干粉吸入后AUC0-4h增加了43％）相比，COPD患者的血藥濃度并沒(méi)有隨年齡的增加而出現(xiàn)顯著改變。
腎功能不全患者：與所有其它主要經(jīng)腎臟排泄的藥物相同，腎功能不全時(shí)靜注或干粉吸入血藥濃度均有增加且藥物的腎臟清除率下降。在老年人較常見(jiàn)的輕度腎功能不全（CLCR 50-80ml/min），可使噻托溴銨血藥濃度輕度增加（靜注后AUC0-4h 增加39％）。在中重度腎功能不全的COPD患者（CLCR<50ml/min）。靜注給予噻托溴銨后血藥濃度加倍（AUC0-4h 增加82％），干粉吸入后的血藥濃度亦增加。
肝功能不全患者：肝功能不全對(duì)噻托溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。噻托溴銨主要經(jīng)腎臟排泄清除（年輕健康志愿者為74％），少量以非酶酯分解成無(wú)藥理活性的產(chǎn)物。