艾力雅（阿柏西普眼內(nèi)注射溶液） 40mg/ml*1瓶

本品僅供眼玻璃體內(nèi)注射用。
必須且只能由具備豐富玻璃體內(nèi)注射經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生注射本品。
劑量
糖尿病性黃斑水腫(DME)
本品的推薦劑量為 2 mg 阿柏西普，相當(dāng)于 50 微升。
本品治療方式為初始 5 個月連續(xù)每月注射一次給藥，然后每兩個月注射一次。 注射間期內(nèi)無需進(jìn)行監(jiān)測。
本品治療 12 個月后，可根據(jù)視力和/或解剖學(xué)結(jié)果延長治療間隔。如按照治療 和延遲給藥方案，可將治療時間間隔逐步延長以維持穩(wěn)定的視力和/或解剖學(xué)結(jié)果， 但目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)支持在此類給藥間隔時長方面所得出的結(jié)論。如果視力 和/或解剖學(xué)結(jié)果出現(xiàn)惡化，則應(yīng)縮短治療時間間隔。
因此，應(yīng)由治療醫(yī)生確定監(jiān)測時間安排，而且可能比既定的注射時間更頻繁。 如果視力和解剖學(xué)結(jié)果提示患者沒有從繼續(xù)治療中獲益，則需要終止治療。
特殊人群肝功能和/或腎功能損傷
尚未在肝功能和/或腎功能損傷的患者中專門針對本品開展特定研究。
現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，無需在這些患者中調(diào)整本品劑量(詳見[藥代動力學(xué)])。
老年人群
無須特殊考慮。75 歲以上糖尿病性黃斑水腫(DME)老年患者使用本品的經(jīng)驗(yàn)有限。
兒童與青少年(18 歲以下) 尚未在兒童和青少年中確立本品的安全性和有效性。尚未在患有 DME 的兒科人群中使用過本品。
給藥方法
須由具備豐富玻璃體內(nèi)注射經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)指南執(zhí)行玻璃體內(nèi)注射。一般而言，必須確保充分麻醉和無菌，包括使用局部廣譜抗生素(如: 在眼周皮膚、眼瞼和眼表面使用聚維酮碘)。推薦使用外科手術(shù)的手部消毒、無菌 手套、無菌手術(shù)單和無菌開瞼器(或類似器具)。
應(yīng)從角鞏膜緣后3.5-4.0 mm處，對準(zhǔn)眼球中心進(jìn)針，避免水平進(jìn)針傷及晶 狀體，直至進(jìn)入玻璃體腔。然后給予本品 0.05 ml;后續(xù)注射應(yīng)在不同的鞏膜部位進(jìn)行。
玻璃體內(nèi)注射之后應(yīng)立刻監(jiān)測患者的眼內(nèi)壓是否升高。適宜的監(jiān)測措施可包 括視神經(jīng)乳頭灌注檢查或眼壓測量。如必要，應(yīng)配有無菌設(shè)備進(jìn)行穿刺。
玻璃體內(nèi)注射后，應(yīng)告知患者及時報告提示眼內(nèi)炎的任何癥狀(如:眼痛、 眼睛紅腫、畏光、視物模糊)或視網(wǎng)膜脫離的任何癥狀。
每瓶注射液僅可用于單眼單次治療。
每瓶注射液中含有的劑量超出了推薦使用劑量(2 mg 阿柏西普)。瓶中的可抽 取體積(100 微升)不會全部用完。注射之前應(yīng)排出多余液體。注射瓶中全部液體 將導(dǎo)致藥物過量。緩慢推動柱塞可以將氣泡與多余藥品一同排出，此時圓頂柱塞 的圓柱體基底與注射器上的黑色給藥線對齊(相當(dāng)于50微升，即:2 mg阿柏西普)。
注射之后，必須丟棄任何未使用的產(chǎn)品。 關(guān)于給藥前藥品的處置，詳見[注意事項(xiàng)]。
西林瓶的使用說明
1.取下塑料蓋并對瓶子的膠塞外部進(jìn)行消毒。
2.將盒中提供的 18 G、5 微米過濾針頭連接于 1ml 無菌魯爾接頭注射器。
3.將過濾針頭插入到瓶膠塞中央位置，直至針頭完全進(jìn)入瓶中并且尖端到達(dá)瓶子底部或底部邊緣。
4.無菌環(huán)境下，將本品瓶中的所有內(nèi)容物抽入到注射器中，保持瓶子處于正 立位置，稍微傾斜，以便于完全吸出。為了防止進(jìn)入氣泡，確保過濾針頭 的斜角浸沒在液體中。在抽吸過程中保持瓶子傾斜，確保過濾針頭的斜角浸沒在液體中。
5.當(dāng)瓶子抽空時，確保柱塞桿充分抽回，以完全排空過濾針頭。 ?
6.取下過濾針頭并恰當(dāng)處置。 ?
備注:過濾針頭不能用于玻璃體內(nèi)注射。
7.使用無菌技術(shù)，將 30 G x 1?2 英寸注射針頭牢固安裝在魯爾注射器尖端上。
8.將注射器與針頭朝上，檢查注射器是否有氣泡。如果有氣泡，用手指輕輕 敲打注射器，直至氣泡升至頂部。
9.輕輕按壓柱塞桿，以排出所有氣泡同時排出過量本品，這時柱塞頭與注射 器上標(biāo)記 0.05 ml 的刻度對齊。
10.每瓶僅供單次使用。如果對側(cè)眼需要治療，必須使用一瓶新的注射溶液， 并且對側(cè)眼在給予本品之前要更換無菌區(qū)、注射器、手套、帷簾、眼瞼撐、 過濾器和注射針。
應(yīng)按照當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)處置任何未使用的藥品或廢棄材料。

安全性特征總結(jié)在 8 項(xiàng) III 期臨床研究中，共計(jì) 3,102 位患者組成了安全性人群。其中，2,501 位患者接受了本品推薦劑量(2 mg)的治療。
玻璃體內(nèi)注射本品時，出現(xiàn)與注射操作相關(guān)的研究眼眼部嚴(yán)重不良反應(yīng)的頻 率不到 1/1,900。這些嚴(yán)重不良反應(yīng)包括盲、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、外傷性白內(nèi)障、 白內(nèi)障、玻璃體出血、玻璃體脫離、眼內(nèi)壓升高(詳見[注意事項(xiàng)])。
最常見的不良反應(yīng)(在接受本品治療的患者中，發(fā)生率至少為 5％)為結(jié)膜出 血(25％)、視力下降(11％)、眼痛(10％)、白內(nèi)障(8％)、眼內(nèi)壓升高(8％)、 玻璃體脫離(7％)、玻璃體飛蛾癥(7％)。
不良反應(yīng)列表
下述安全性數(shù)據(jù)包括源自 8 項(xiàng) III 期臨床研究適應(yīng)癥為濕性 AMD(年齡相關(guān) 性黃斑變性)、CRVO(視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞)、BRVO(視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞)、 DME 及 mCNV(病理性近視繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管)且與注射操作或藥品具有潛在因果關(guān)系的所有不良反應(yīng)。
按系統(tǒng)器官分類及頻率列出了不良反應(yīng)。頻率的定義如下:
非常常見(≥1/10)，常見(≥1/100，<1/10)，少見(≥1/1,000，<1/100)，罕 見(≥1/10,000，<1/1,000)。
在每個頻率組中，按照嚴(yán)重程度的高低，降序排列藥物不良反應(yīng)。
表 1:III 期臨床試驗(yàn)(多個適應(yīng)癥包括 DME 的 III 期臨床試驗(yàn)的合并數(shù)據(jù))或 者上市后監(jiān)測期間報告的所有治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)
* 該不良反應(yīng)已知與濕性 AMD 相關(guān)。僅在濕性 AMD 研究中觀察到。
** 培養(yǎng)物陽性眼內(nèi)炎和培養(yǎng)物陰性眼內(nèi)炎。上市后監(jiān)測期間有嚴(yán)重眼內(nèi)炎癥的報告。
*** 上市后監(jiān)測階段報告的超敏反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、蕁麻疹以及幾例個別的嚴(yán)重過敏/過敏樣反應(yīng)。
選定不良反應(yīng)的描述
在濕性AMD的III期臨床研究中，接受抗血栓藥物治療的患者結(jié)膜出血的發(fā)生 率增加。接受雷珠單抗治療的患者和接受本品治療的患者之間，發(fā)生率的增加相當(dāng)。
動脈血栓栓塞事件(ATEs)是與全身性 VEGF 抑制存在潛在相關(guān)性的不良事 件。玻璃體內(nèi)注射 VEGF 抑制劑后，理論上存在發(fā)生卒中及心肌梗死等動脈血栓 栓塞事件的風(fēng)險。
在DME等多個眼底疾病人群的臨床試驗(yàn)中，觀察到的動脈血栓栓塞事件的發(fā) 生率較低。在各適應(yīng)癥研究中，阿柏西普組與相應(yīng)對照組之間未見明顯的組間差 異。
同所有的治療性蛋白質(zhì)藥物一樣，接受本品治療的患者中有潛在出現(xiàn)免疫反應(yīng)的可能。

與玻璃體內(nèi)注射相關(guān)的反應(yīng)
玻璃體內(nèi)注射，包括玻璃體內(nèi)注射本品，都可能引起眼內(nèi)炎、眼內(nèi)炎癥、孔 源性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜破裂以及醫(yī)源性外傷性白內(nèi)障(詳見[不良反應(yīng)])。使 用本品時，必須始終使用合格的無菌注射技術(shù)。此外，注射后一周內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn) 行監(jiān)測，以便在出現(xiàn)感染時能夠及早給予治療。應(yīng)指導(dǎo)患者在出現(xiàn)任何提示有眼 內(nèi)炎的癥狀、視網(wǎng)膜脫離或上述任何事件的情況下及時進(jìn)行報告。
眼內(nèi)壓升高
玻璃體內(nèi)注射后的 60 分鐘內(nèi)，包括玻璃體內(nèi)注射本品，曾觀察到眼內(nèi)壓升高 (詳見[不良反應(yīng)])。既往有報道過反復(fù)玻璃體內(nèi)給予血管內(nèi)皮生長因子(VEGF) 抑制劑后眼內(nèi)壓持續(xù)增加。對于青光眼控制不佳的患者，需要采取特殊預(yù)防措施 (當(dāng)眼內(nèi)壓大于等于30 mmHg時，不得注射本品)。因此，在所有情況下，必須 監(jiān)測眼內(nèi)壓和視神經(jīng)乳頭的血流灌注，并進(jìn)行恰當(dāng)處理。
免疫原性
作為治療用蛋白質(zhì)藥物，本品有潛在的免疫原性(詳見[不良反應(yīng)])。在I II期臨床試驗(yàn)中，治療前本品各組的免疫反應(yīng)發(fā)生率均約為 1％至 3％。給予本 品后 24-100 周，患者中的本品抗體檢出率也相似。患者中無論有無免疫反應(yīng)對本 品的療效或安全性無影響。應(yīng)告知患者報告眼內(nèi)炎的任何體征或癥狀，如:疼痛、 畏光或發(fā)紅，這可能是過敏反應(yīng)的臨床體征。
全身反應(yīng)
曾有玻璃體內(nèi)注射VEGF抑制劑之后出現(xiàn)全身不良事件的報告，包括非眼部出 血和動脈血栓栓塞事件(動脈血栓栓塞事件定義為非致死性卒中、非致死性心肌 梗死或血管性死亡，包括不明原因的死亡)。在DME研究中，從基線至52周本品聯(lián)合治療組患者的動脈血栓栓塞事件發(fā)生率為3.3％(578例中的有19例)，對照組為 2.8％(287例中的有8例);從基線至100周本品聯(lián)合治療組患者的動脈血栓栓塞事 件發(fā)生率為6.4％(578例中的有37例)，對照組為4.2％(287例中的有12例)。在理 論上這些事件可能與VEGF抑制有關(guān)。在過去6個月有中風(fēng)或短暫腦缺血發(fā)作或心 肌梗死的DME患者中使用本品的安全性數(shù)據(jù)有限。因此對這些患者的治療應(yīng)謹(jǐn)慎。
其它
如針對濕性 AMD、DME 的其他玻璃體內(nèi)抗-VEGF 治療，如下情況亦具有適 用性:
? 對使用本品進(jìn)行雙眼同時治療的安全性和有效性，尚未進(jìn)行系統(tǒng)研究(詳見 [臨床試驗(yàn)])。如果同時進(jìn)行雙側(cè)眼治療，可能會導(dǎo)致全身暴露量增加，從 而有可能增加全身不良事件的風(fēng)險。
? 合并使用其他抗 VEGF(抗血管內(nèi)皮生長因子)類產(chǎn)品。
? 尚無本品與其他抗 VEGF 類產(chǎn)品(全身或眼部)合并使用方面的數(shù)據(jù)。
? 對濕性 AMD 進(jìn)行抗 VEGF 治療之后，與發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮撕裂相關(guān)
的風(fēng)險因素包括大面積的和/或高度隆起的視網(wǎng)膜色素上皮脫離。具有這 些視網(wǎng)膜色素上皮撕裂風(fēng)險因素的患者使用本品治療時，須謹(jǐn)慎。
? 在孔源性視網(wǎng)膜脫離患者或3期或4期黃斑裂孔患者中，拒絕給予治療。
? 如果出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，則應(yīng)暫停給藥，只有在裂孔得到充分修復(fù)之后方可恢復(fù)治療。
? 若出現(xiàn)如下情形，則應(yīng)暫停給藥并且恢復(fù)治療的時間不得早于預(yù)定的下次給藥時間:
o 與視力末次評估相比，最佳矯正視力(BCVA)的下降≥30 個字母;
o 累及中心凹的視網(wǎng)膜下出血，或者出血面積占總病變面積的 50％及以上。
? 如果已執(zhí)行或計(jì)劃執(zhí)行眼內(nèi)手術(shù)，則應(yīng)在手術(shù)前后的 28 天內(nèi)暫停給藥。
? 本品不得用于妊娠期婦女，除非潛在的獲益超過了對胎兒的潛在風(fēng)險(詳見[孕婦及哺乳期婦女用藥])。
? 對于育齡期婦女而言，在初次給藥前、治療期間以及末次玻璃體內(nèi)注
射阿柏西普后至少 3 個月內(nèi)必須使用有效的避孕方式(詳見[孕婦及哺乳期婦女用藥])。
僅有有限治療數(shù)據(jù)的患者
使用本品在糖化血紅蛋白(HbA1c)超過12％或增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的 糖尿病患者或者I型糖尿病導(dǎo)致的DME患者中進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn)有限。
尚未使用本品在全身感染或伴有視網(wǎng)膜脫離或黃斑裂孔的患者中進(jìn)行相關(guān)研 究。在未對高血壓進(jìn)行有效控制的糖尿病患者中，尚無使用本品治療的數(shù)據(jù)。醫(yī) 生在對上述患者進(jìn)行治療時，應(yīng)考慮到缺少使用本品的相關(guān)信息。
對駕駛能力和使用機(jī)器能力的影響
由于可能存在與注射或眼睛檢查相關(guān)的暫時性視覺障礙，注射本品可對駕駛 和使用機(jī)器的能力產(chǎn)生輕微影響。在視功能獲得充分恢復(fù)之前，患者不得駕駛或使用機(jī)器。
處置和其它處理的特殊注意事項(xiàng)
每瓶注射液僅供單眼單次使用。
由于瓶中所含注射液(100 微升)超過了推薦劑量(50 微升)，因此在給藥前必須將多余的液體排掉。
給藥之前，須目檢溶液是否存在任何異物和/或變色或物理外觀是否存在任何 改變。如果觀察到了任何改變，則棄用本藥品。
應(yīng)使用 30G x1?2英寸的針頭進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射。

育齡期婦女
對于育齡期婦女而言，在初次給藥前、治療期間以及末次玻璃體內(nèi)注射阿柏西普后至少 3 個月內(nèi)必須使用有效的避孕方式(詳見[注意事項(xiàng)])。
妊娠期用藥
尚無妊娠期婦女使用阿柏西普的數(shù)據(jù)。 動物研究表明，本品具有胚胎-胎仔毒性(詳見[藥理毒理])。
盡管眼部給藥后全身暴露量極低，但在妊娠期內(nèi)不得使用本品，除非潛在的 獲益大于對胎兒產(chǎn)生的潛在風(fēng)險。
哺乳期婦女
尚不清楚阿柏西普是否會經(jīng)人類母乳分泌。不排除藥物對哺乳期嬰幼兒產(chǎn)生潛在風(fēng)險的可能性。
不推薦哺乳期內(nèi)使用本品。應(yīng)基于母乳喂養(yǎng)對兒童的獲益以及治療對母親的 獲益，決定是中斷哺乳還是放棄本品治療。
生殖能力
全身高暴露量的動物研究結(jié)果表明，阿柏西普可損傷雄性和雌性生殖能力(詳見[藥理毒理])。對于全身暴露量極低的眼部給藥而言，預(yù)計(jì)給藥后不會出現(xiàn)該 效應(yīng)。

藥理作用
血管內(nèi)皮生長因子-A(VEGF-A)和胎盤生長因子(PlGF)屬于血管生成因子VEGF 家族成員，是內(nèi)皮細(xì)胞的促有絲分裂因子、趨化因子和血管通透性因子。VEGF 通過內(nèi)皮細(xì)胞表面的 VEGFR-1 和 VEGFR-2 兩種酪氨酸激酶受體發(fā)揮作用。 PlGF僅與VEGFR-1結(jié)合，VEGFR-1亦在白細(xì)胞的表面表達(dá)。VEGF-A對這些受體的 過度激活將導(dǎo)致病理性新生血管形成和血管通透性增加。阿柏西普是一種可與 VEGF-A、PlGF結(jié)合的可溶性誘騙受體，可抑制內(nèi)源性VEGF受體與VEGF-A和PlGF 的結(jié)合和激活。
毒理研究
猴玻璃體內(nèi)注射給予阿柏西普，在 2 和 4mg/眼劑量下，鼻甲呼吸上皮可見 腐蝕和潰瘍，未見不良反應(yīng)劑量(NOAEL)為 0.5mg/眼，該劑量下阿柏西普的系 統(tǒng)暴露量(AUC)約是人玻璃體內(nèi)注射給藥 2mg 系統(tǒng)暴露量的 56 倍。臨床研究 中未見類似不良反應(yīng)。
遺傳毒性
未進(jìn)行阿柏西普的遺傳毒性試驗(yàn)。
生殖毒性
在一項(xiàng)為期 6 個月的猴靜脈給藥毒性試驗(yàn)中評估了阿柏西普對雄性和雌性 生育力的影響，每周給藥一次，給藥劑量為 3-30mg/kg。所有給藥劑量下均可見 與雌性激素水平改變相關(guān)的停經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)，雄性均可見精子形態(tài)和精子活力改 變。此外，雌性還可見卵巢和子宮重量降低以及伴隨的黃體發(fā)育不足和成熟卵泡 減少，這些改變和子宮、陰道萎縮結(jié)果相關(guān)。在停藥后 20 周內(nèi)，以上所有改變 均可恢復(fù)。最低劑量 3mg/kg 下的游離阿柏西普的系統(tǒng)暴露量(AUC)大約是人 玻璃體內(nèi)注射給藥 2mg 系統(tǒng)暴露量的 1500 倍，該試驗(yàn)未建立 NOAEL。
在兩項(xiàng)胚胎-胎仔發(fā)育毒性試驗(yàn)中，妊娠兔在器官形成期每 3 天靜脈注射給 予阿柏西普≥3mg/kg 或每 6 天皮下注射給予阿柏西普≥0.1mg/kg 均可產(chǎn)生胚胎- 胎仔發(fā)育毒性。胚胎-胎仔毒性主要包括:著床后丟失率和胎仔畸形率增加，畸 形包括水腫、臍疝、膈疝、腹裂、腭裂、缺趾、腸閉鎖、脊柱裂、腦膨出、心臟 和大血管缺損、骨骼畸形(椎骨、胸骨和肋骨融合，多肋和胸椎增多，骨化不全)。 在這些試驗(yàn)中，母體 NOAEL 劑量為 3mg/kg，阿柏西普在所有劑量下均可導(dǎo)致胎 仔畸形，未找到胚胎-胎仔發(fā)育毒性的 NOAEL。在兔中產(chǎn)生胚胎-胎仔毒性的最低 劑量(0.1mg/kg)下的游離阿柏西普的系統(tǒng)暴露量(AUC)大約是人玻璃體內(nèi)注 射給藥 2mg 系統(tǒng)暴露量的 6 倍。
致癌性
未進(jìn)行阿柏西普的致癌性試驗(yàn)。

玻璃體內(nèi)注射本品，以在眼內(nèi)產(chǎn)生局部作用。
吸收/分布
玻璃體內(nèi)注射后，阿柏西普在眼部緩慢吸收并進(jìn)入體循環(huán)，阿柏西普主要以 穩(wěn)定的無活性的復(fù)合物(與 VEGF 結(jié)合)形式存在于體循環(huán)中;然而只有“游離阿柏西普”能夠與內(nèi)源性 VEGF 結(jié)合。
在8位多次取樣的DME患者中開展的一項(xiàng)藥代動力學(xué)子研究，得到較低的游 離阿柏西普的最大血漿濃度(全身Cmax)，平均值約為0.03 mg/mL(范圍為0-0.076 mg/mL)。在幾乎所有患者中，一周內(nèi)游離藥物濃度下降至無法檢測出的水平。 每4周一次玻璃體內(nèi)注射，阿柏西普未在血漿中有蓄積。
游離阿柏西普的最大血漿濃度平均值比動物模型中抑制全身 VEGF50％生物 學(xué)活性所需的阿柏西普濃度低約 50 至 500 倍。在這些動物模型中，游離阿柏西 普的循環(huán)濃度達(dá)到大約 10 μg/ml 時觀察到了血壓改變，當(dāng)濃度水平降至大約 1μg/ml 之下時血壓恢復(fù)至基線水平。據(jù)估計(jì)，玻璃體內(nèi)注射本品 2 mg 后，患者 游離阿柏西普的最大血漿濃度平均值比一項(xiàng)健康志愿者研究中與全身 VEGF 形 成半數(shù)最大結(jié)合所需的阿柏西普濃度(2.91 μg/ml)低100倍以上。因此，不可 能出現(xiàn)全身效應(yīng)(例如:血壓改變)。
靜脈內(nèi)給予阿柏西普后，游離阿柏西普的分布容積約為 6 升。
消除
由于本品是一種治療用蛋白質(zhì)藥物，因此未開展代謝研究。
游離阿柏西普結(jié)合VEGF以形成穩(wěn)定的惰性復(fù)合物。類似其他大分子蛋白， 游離和結(jié)合阿柏西普預(yù)計(jì)均由蛋白質(zhì)水解分解而清除。
靜脈內(nèi)給予2至4 mg/kg阿柏西普后，血漿游離阿柏西普終末消除半衰期(t1/2) 約為5至6天。
腎功能損傷
尚未在腎功能患者中專門針對本品開展研究。
在 VIVIDDME 的藥代動力學(xué)分析研究中，有大約 51％的患者存在腎功能損傷 (38％為輕度;11％為中度;2％為重度)，藥代結(jié)果表明，每 4 周或每 8 周進(jìn)行 玻璃體內(nèi)給藥之后，活性藥物的血漿濃度無差異。