胃癌的化療方案那么多，怎么確定用哪個(gè)？

無(wú)論是手術(shù)后復(fù)發(fā)的胃癌還是確診時(shí)就已經(jīng)轉(zhuǎn)移的胃癌，晚期治療主要采用全身系統(tǒng)治療，當(dāng)前主要包括化療和抗HER-2靶向治療。其中，抗HER-2靶向治療僅適用于HER-2陽(yáng)性的胃癌患者，且曲妥珠單抗只是作為支持鉑類和氟尿嘧啶類化療的附加藥物。因此，這里只討論化療方案。

根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）的胃癌指南，晚期胃癌一線治療可選用雙藥聯(lián)合（氟尿嘧啶+鉑類）或三藥聯(lián)合（氟尿嘧啶+蒽環(huán)/紫杉類+鉑類）的化療方案。

評(píng)價(jià)一種抗腫瘤治療方案的有效性，主要是參考治療方案在患者人群中的臨床試驗(yàn)結(jié)果。通常會(huì)評(píng)估化療控制腫瘤的能力和給患者帶來(lái)的生存獲益。前者包括客觀緩解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、中位緩解持續(xù)時(shí)間（mDoR）；后者包括無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）和中位總生存期（mOS）。

這些指標(biāo)有具體的定義，但未了方便理解，這里使用了通俗的釋義。

• ORR：反映腫瘤縮小的可能性

• DCR：反映腫瘤縮小或穩(wěn)定的可能性

• mDoR：反映腫瘤持續(xù)縮小的時(shí)間

• mPFS：反映患者腫瘤不增大的存活時(shí)間

• mOS：反映患者存活時(shí)間

常用的化療方案療效見(jiàn)下表。

醫(yī)生在為患者選擇化療方案時(shí)通常會(huì)從有效性和安全性兩個(gè)方面考慮，結(jié)合患者本身的體能狀態(tài)選擇方案。

根據(jù)NCCN和CSCO的胃癌指南，首選的方案是氟尿嘧啶類+順鉑兩藥化療，僅次于這種方案的是氟尿嘧啶類+奧沙利鉑。順鉑是第一代鉑類化合物、療效強(qiáng)但毒副作用大，需要權(quán)衡使用；奧沙利鉑是第三代鉑類化合物，毒副作用較弱，適用于經(jīng)評(píng)估不適合順鉑的患者。如果患者不適合鉑類化療，還有氟尿嘧啶類+紫杉類和氟尿嘧啶類+喜樹(shù)堿類的組合可用。

三藥化療的毒副作用通常會(huì)大于兩藥化療。這也意味著盡管三藥化療對(duì)腫瘤的控制更強(qiáng)，但較強(qiáng)的不良反應(yīng)可能會(huì)削弱患者的生存獲益。因此，三藥化療適用于體力狀況好且腫瘤負(fù)荷較大的患者。其中氟尿嘧啶類+紫杉類+鉑類的方案可能會(huì)略優(yōu)于氟尿嘧啶類+蒽環(huán)類+鉑類的方案。

相反，如果是患者體力狀況較差或其他不耐受多藥化療的情況，醫(yī)生會(huì)選擇氟尿嘧啶類或紫杉類單藥治療。

就目前而言，如果以上一線化療治療失敗，再使用化療的獲益會(huì)大打折扣。在國(guó)外，胃癌的二線治療通常只考慮一線沒(méi)使用過(guò)的藥物進(jìn)行單藥化療或者改用PD-1/PD-L1抗體，但這不是本文介紹的重點(diǎn)。

雖然這些化療藥物對(duì)晚期胃癌具有一定的臨床療效（胃癌一線治療ORR為30%~50%），但伴隨療效而來(lái)的是較高毒性反應(yīng)，盡管不會(huì)直接抵消化療的療效，但最終的結(jié)果是患者的生存獲益并不理想。

面對(duì)這種困境，一條路是追求有效性和安全性齊頭并進(jìn)。但說(shuō)實(shí)話，這種理想治療方案可遇不可求；另一條路則是接受一定程度的不良反應(yīng)增加，換取更大的療效提升，使天平往患者獲益的一方傾斜。

這種方案指的就是化療與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合。

機(jī)制研究表明，化療可促使腫瘤細(xì)胞死亡，導(dǎo)致腫瘤抗原遞送至抗原遞呈細(xì)胞的增加；免疫檢查點(diǎn)抑制劑與化療的聯(lián)合可以通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞/免疫微環(huán)境相互作用，產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，有利于增強(qiáng)或延長(zhǎng)免疫系統(tǒng)的抗腫瘤應(yīng)答。這為開(kāi)展抗 PD-1/PDL1 抗體藥物聯(lián)合化療的臨床研究提供了理論依據(jù)。

在國(guó)際學(xué)術(shù)大會(huì)上最新公布的數(shù)據(jù)也表明，PD-1抗體（納武利尤單抗/帕博利珠單抗）聯(lián)合含鉑化療的客觀緩解率可提升到60% 以上，中位無(wú)進(jìn)展生存期可達(dá)到7.2個(gè)月、中位總生存期達(dá)到13.8個(gè)月。

目前，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)PD-1/PD-L1 抗體聯(lián)合含鉑化療治療晚期胃癌或胃食管結(jié)合部癌（含賁門(mén)癌）的臨床試驗(yàn)正在開(kāi)展，成為了當(dāng)前許多醫(yī)生和患者追求更優(yōu)一線治療的重要選擇。